城镇职工医疗保险

一、门诊管理

（一）一般门诊医疗费用由个人账户支付，超过自付。

（二）门诊特殊疾病种类及待遇

种类（19种）：脑血管意外后遗症，高血压合并有心、脑、肾损害（单纯性高血压疾病不属此列），冠心病，心脏换瓣术后，肺心病，结核病，糖尿病，甲亢，精神病，帕金森氏病，银屑病，红斑狼疮，慢性白血病，再生障碍性贫血，肝硬化，肾移植术后抗排斥药物治疗，慢性肾功能衰竭，慢性老年性前列腺增生，各种恶性肿瘤的门诊放化疗。

报销办法：基本医疗保险：统筹金支付75%，在职职工每年不超过2000元；退休职工每年不超过3000元。补充医疗保险最高赔付1000元。（统筹报销完后再进行补充医疗保险报销。）

二、住院管理

（一）就诊及报销流程：医生开入院证，病人到结算处办理入院，领取《住院病人告知单》并缴纳本次预计总费用30%的预付金——医生核对人、卡、身份证是否一致(医疗卡未办理或遗失的患者需到医保局办理临时医疗卡)，宣读《住院病人告知单》并填写住院审批单——病人在住院2日内将医保卡、审批单及身份证复印件拿到医保结算窗口办理医保手续（逾期不交者，造成不予报销后果自负）——住院期间，医生将自费项目告知病人——出院时，病人将预交收据及住院审批单留存联交到医保结算窗口并结清个人负担费用。

（二）起付金：在我院就诊的病人，在职职工起付金为700元，退休职工起付金为600元；一年内多次住院的每次起付金递减50元，起付金金额在职职工最低不低于150元，退休人员最低不低于100元；慢性肾功能衰竭患者、肾移植术后患者、恶性肿瘤和慢性白血病患者、精神病患者、艾滋病患者和年满80周岁以上患者当年多次住院的，起付金只扣1次。

（三）住院待遇：住院符合基保支付范围内合格费用基本医疗报销比例为：在职职工82%，退休职工87%，70周岁以上的退休职工92％，慢性肾功能衰竭患者、肾移植术后患者、恶性肿瘤和慢性白血病患者、精神病患者住院统筹支付比例为在职职工92％，退休职工97％。参保人员因门诊急诊抢救无效死亡所发生的门诊医疗费，按照住院相关规定报销。最高支付2013年为16.6万元，补充医疗保险合格费用中比例自付部分按92%赔付。高额合格费用按92%赔付，最高赔付28万元。

支付部分费用诊疗项目计入报销比例为：使用单项检查治疗项目在500元（含500元）以下的90％计入报销，500-1000元（含1000元）的80％计入报销，1000元以上的75％计入报销。

使用体内置换的人工器官、体内置换材料及安装或置放手术项目计入报销比例为：2000元（含2000元）以下的90％计入报销，2000-10000元（含10000元）的80％计入报销，10000元-30000元（含30000元）的70％计入报销，30000元以上的65％计入报销。

血费按50%计入报销。

乙类药品计入比例为：使用最小包装50元（含50元）以下的90％计入报销，50-100元的85％计入报销，100以上的80％计入报销。未列入的药品一律自费。限制药品必须符合限制病情需要才能报销。

三、特殊项目及药品的审批管理：

医保病人因病情需要使用100元以上的单项检查、治疗、手术、材料以及使用最小单位在50元以上的贵重及进口药品，医生应开审批单先批后做，审批单交到医保结算窗口负责办理。

使用人血白蛋白和输血的病人，审批单应附上近日化验单，需使用人血白蛋白的病人需将审批手续交医保局审批后交回医院医保结算窗口方能按比例报销。